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全10問
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質問1:1. 目を開けるとき、まぶたがどの程度下がることがありますか?
まぶたが少し下がるだけで、問題ない、
時々まぶたが下がるが、自然に戻る
まぶたがかなり下がり、目を開けるのに力を使う
ほとんど目を開けることができない
質問2:目を開けたとき、視界がどの程度妨げられますか?
視界に影響はない
視界の一部が遮られることがある
視界の上部がほとんど見えない
視界の大部分が遮られる
質問3:長時間目を開けていると、目の疲れや不快感はどの程度感じますか?
ほとんど感じない
少し疲れを感じることがある
目が非常に疲れやすく、不快さを感じることが多い
常に目の疲れや不快感があり、目を閉じたくなる
質問4:日常生活で目を開ける際、どの程度努力が必要ですか?
努力はほとんど必要ない
少しだけ努力が必要
やや強く努力しないと目を開けられない
常に強い努力が必要で、目を開けるのが非常に困難
質問5:他人からあなたの目が開きにくい、またはまぶたが下がっていると指摘されたことがありますか?)
まったく指摘されたことがない
たまに指摘されることがある
よく指摘される
常に指摘される
質問6:まぶたの下がり方はどの程度左右差がありますか?
丸みを帯びているが、左右差はほとんどない
わずかに左右差があるが、大きな違いはない
目の下がり方に顕著な左右差がある
片方の目はほとんど開けられないほど下がっている
質問7:まぶたが下がる症状は、どのような状況で悪化しますか?
状況に関係なく症状は安定している
疲れたときや目を長時間使ったときに悪化する
朝起きたときに症状が最もひどくなる
ほとんど常に症状が悪化していると感じる
質問8:目を開けた状態で、目の開き方に自分で調整できる余地はありますか?
自分で調整できる余地は全くない
少しだけ調整できる
ある程度調整できる
かなり自由に調整できる
質問9:眼瞼下垂に関する他の症状(目の乾き、かゆみ、涙目など)はありますか?
特に他の症状はない
たまに乾きやかゆみを感じる
頻繁に目が乾いたり、涙が出たりする
常に目の乾きやかゆみ、涙目がある
質問10:眼瞼下垂の症状が日常生活に与える影響はどの程度ですか?
影響はほとんどない
時々不便に感じることがある
仕事や家事に支障をきたすことがある
日常生活全般に大きな影響を与えている。
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